共识概述

• 适用人群为同时患MAFLD和T2DM的老年患者，供老年医学科、消化科、内分泌科、全科医师参考
• 共包含24条推荐意见，覆盖流行病学、发病机制、多维度评估、多学科综合管理内容

核心定义

• MAFLD曾称非酒精性脂肪性肝病，是遗传易感个体因营养过剩、胰岛素抵抗引发的慢性进展性肝病，疾病谱包括代谢相关脂肪肝、代谢相关脂肪性肝炎及相关纤维化、肝硬化

流行病学

• 共病患病率高：≥60岁老年T2DM患者中MAFLD患病率达62.8%，中国MAFLD患者中T2DM患病率为24.5%，二者患病率同步上升
• 互为发病危险因素：MAFLD患者发生T2DM风险是非MAFLD人群的1.57倍，T2DM患者发生MAFLD风险是糖代谢正常人群的1.64倍
• 互相促进疾病进展：共病患者肝纤维化发生率35.54%、肝硬化发生率17.0%，均显著高于非共病患者，同时血糖控制难度增加，心脑血管疾病、糖尿病肾病、肌少症、肝癌等发病风险上升，全因死亡率升高
• 共识意见1：MAFLD和T2DM密切相关，二者共病发生率高，患病率呈同步上升趋势
• 共识意见2：T2DM是影响MAFLD自然病程的主要代谢性疾病，MAFLD与T2DM互相促进，加速彼此的疾病进展，包括MAFLD/MASH相关的进展期纤维化、肝硬化和肝细胞癌、血糖控制难度增加及靶器官受损

病理生理机制

• 共同核心机制：胰岛素抵抗和炎症，肝脏脂肪变性、炎症损伤加剧胰岛素抵抗，升高血糖；炎症通路活化抑制胰岛素信号转导，损伤胰岛β细胞功能，高血糖又进一步加重肝脏炎症、脂肪沉积和纤维化
• 老年特有机制：增龄导致肝脏体积、血流灌注减少，肝细胞线粒体功能紊乱、氧化应激增加，胰岛素受体表达下调，加重胰岛素抵抗和脂肪变性，推动共病进展
• 共识意见3：IR和炎症是老年人MAFLD与T2DM共病的基本病理生理机制、增龄导致的肝脏衰老发挥特殊作用

共病评估

诊断标准

• 年龄≥60岁，同时满足MAFLD和T2DM各自诊断标准
  • MAFLD诊断：肝细胞脂肪变性面积≥5%或影像学提示脂肪肝；排除过量饮酒（男性每周乙醇摄入≥210g、女性≥140g）及其他原因脂肪肝；存在至少1项代谢综合征组分
  • T2DM诊断：参照《中国糖尿病防治指南(2024版)》《中国老年糖尿病诊疗指南(2024版)》，典型糖尿病症状加随机血糖≥11.1mmol/L/空腹血糖≥7.0mmol/L/OGTT2h血糖≥11.1mmol/L/HbA1c≥6.5%，无典型症状者需改日复查（随机血糖除外）

临床与生活方式评估

• 采集糖尿病病程、血糖控制情况、肝脏病史、用药史，测量身高、BMI、腰围、血压，评估饮食、体力活动、烟酒嗜好

血清学与纤维化评估

• 监测血糖、HbA1c、肝功酶学、血常规、凝血功能；可使用FIB-4、NFS、Agile、FAST、MEFIB等评分，联合肝脏硬度值检测评估肝纤维化程度，≥65岁人群FIB-4评分<2.0可排除进展期纤维化

代谢评估

• 评估代谢综合征组分，包含超重/肥胖、血压升高/高血压、糖尿病前期或T2DM、高甘油三酯血症、高密度脂蛋白胆固醇下降，明确代谢异常严重程度，为个体化治疗提供依据

影像学评估

• 普通腹部超声：无创、成本低、可重复，检测肝脏形态、结构及脂肪变性程度，对轻度脂肪肝灵敏度低
• 受控衰减参数（CAP）：基于瞬时弹性成像，准确评估肝脏脂肪变性，CAP≥248 dB/m提示肝脏脂肪变性，受腹部皮下脂肪厚度影响
• 肝脏硬度值（LSM）：通过瞬时弹性成像评估肝纤维化，易受重度肥胖、非空腹、ALT升高、肝脏淤血、胆汁淤积、饮酒、重度脂肪肝影响；与FIB-4序贯或联合应用提升诊断准确性：FIB-4 1.32.67+LSM 812kPa提示显著纤维化，FIB-4>2.67+LSM>12kPa提示进展期纤维化，FIB-4≥3.48+LSM≥20kPa提示肝硬化，FIB-4<1.3+LSM<8kPa基本排除进展期纤维化
• CT和MRI：评估MAFLD无优势；磁共振质子密度脂肪分数（MRI-PDFF）是评估肝脏脂肪变性金标准之一，不受体型和脂肪分布影响；磁共振弹性成像（MRE）测得的LSM是无创评估肝纤维化最准确的影像学指标
• 评估优先选择普通腹部超声和瞬时弹性成像

其他特殊评估

• 食管胃底静脉曲张筛查：LSM≥20kPa和/或血小板计数≤150×10^9/L者需行胃镜筛查
• 易感基因筛查：检测PNPLA31148M/TM6SF2E167K/APOC3，用于风险分层和个性化管理

并发症及共病评估

• 心血管疾病：超声筛查股动脉、颈动脉粥样硬化，超声心动图评估心脏结构功能，采用Framingham危险评分评估风险，按指南分层管理
• 肌少症：通过双能X射线吸收测定法、生物电阻抗法行人体成分分析，参照相关共识筛查评估
• 糖尿病相关靶器官损害：定期监测血肌酐、尿素氮、估算肾小球滤过率、尿微量白蛋白排泄率筛查糖尿病肾病；眼底镜检查筛查视网膜病变；定期检测感觉、运动神经功能筛查周围神经病变
• 恶性肿瘤：肝细胞癌筛查甲胎蛋白+超声/CT/MRI；胆管细胞癌筛查癌胚抗原、糖类抗原19-9，必要时行磁共振胰胆管成像；结直肠癌筛查粪便隐血+结直肠镜

综合管理

总体原则

• 核心为改善胰岛素抵抗和糖脂代谢紊乱，调整代谢生态，维持肝功能，延缓肝纤维化进展
• 结合老年综合评估结果、干预预期获益时间、患者预期寿命和个人意愿，实施个体化干预

生活方式管理

• 作为管理基石，贯穿全程；健康状态良好、轻中度MAFLD、血糖升高不明显者单纯生活方式干预即可控制疾病甚至逆转
• 饮食及营养管理：肥胖/超重者每日减少300500kcal热量；肌少症患者每日摄入1.21.5g/kg体重蛋白质，优质蛋白占比≥50%，分三餐摄入；延后碳水化合物进食时间；限制加工食品、高饱和脂肪、高糖/高果糖食物、含糖饮料摄入；增加蔬菜、全谷类等高纤维素食物，胃轻瘫患者避免过量摄入；低脂饮食，适当补充维生素、矿物质、多不饱和脂肪酸，钠摄入≤2300mg/d
• 运动管理：运动前评估运动风险和能力，制定个体化方案；包含510min热身运动；每周至少23次平衡训练，可选站立瑜伽、太极拳等；每次有氧运动≥10min，可选跳舞、骑行、散步等；每周2~3次抗阻训练，兼顾上下肢，侧重下肢，可选弹力带、深蹲等；每周至少2次柔韧性训练，可选动态/静态拉伸
• 心理管理：引导患者正确认识疾病，必要时予小剂量神经调节剂或心理干预，改善焦虑抑郁、睡眠状态

体重管理

• 管理目标：超重/肥胖患者体重减轻≥5%可减轻肝脂肪变性，7%10%可缓解MASH，>10%可改善肝纤维化、逆转T2DM；老年人适宜BMI为20.026.9kg/m²，≥80岁高龄老人适宜BMI为22.0~26.9kg/m²，高龄患者宜维持体重稳定，避免大幅增减
• 基础减重措施：减少热量摄入、优化饮食结构、增加体育锻炼为首选
• 药物减重：60~75岁非手术减重不达标者可选用GLP-1受体激动剂；减重速度放缓，关注胃肠道不良反应，联合营养支持与抗阻运动，避免营养不良和肌少症；衰弱、肌少症患者谨慎减重，重点为增肌减脂而非单纯降体重
• 手术减重：60~69岁患者BMI≥32.5kg/m²，或BMI≥27.5kg/m²合并T2DM、非手术治疗无效者可考虑；≥70岁患者需多学科讨论、充分知情同意后谨慎决定

肝功能管理与保肝抗纤维化治疗

• 分层管理：根据MAFLD、MASH、纤维化、肝硬化不同阶段制定个体化管理方案
• 治疗目标：缓解肝损伤、炎症，阻止/逆转肝纤维化，改善肝脏功能与结构，延缓肝硬化失代偿，提高生活质量、延长生存期
• 适用人群：存在明显肝损伤/进展性肝纤维化（肝酶持续升高、LSM明显增加）；肝活组织检查确诊的MASH患者
• 保肝药物选择：常用药物包括多烯磷脂酰胆碱、必需磷脂、复合维生素B、维生素E、双环醇、水飞蓟素、甘草酸制剂、还原型谷胱甘肽；选1~2种，疗程1年以上；老年患者从小剂量起始，维持剂量低于成人常规剂量，避免加重肝脏负担，警惕与其他合并用药的相互作用，避免不良反应或疗效下降
• 抗纤维化药物选择：可试用扶正化瘀胶囊（片）、复方鳖甲软肝片、安络化纤丸等中成药

血糖管理

• 老年糖尿病患者血糖控制目标
  • 健康状态分级
    • 良好：无共病或合并≤2种糖尿病外慢性病，无ADL损伤，IADL损伤≤1项
    • 中等：合并≥3种糖尿病外慢性病，和/或轻度认知障碍/早期痴呆、IADL损伤≥2项
    • 差：合并≥1种治疗受限的慢性病且预期寿命短，和/或中重度痴呆、ADL损伤≥2项、需长期护理
  • 未用低血糖高风险药物
    • 健康良好：HbA1c<7.5%，空腹/餐前血糖5.07.2mmol/L，睡前血糖5.08.3mmol/L
    • 健康中等：HbA1c<8.0%，空腹/餐前血糖5.08.3mmol/L，睡前血糖5.610.0mmol/L
    • 健康差：HbA1c<8.5%，空腹/餐前血糖5.610.0mmol/L，睡前血糖6.111.1mmol/L
  • 使用低血糖高风险药物
    • 健康良好：HbA1c7.0%7.5%，空腹/餐前血糖5.08.3mmol/L，睡前血糖5.6~10.0mmol/L
    • 健康中等：HbA1c7.5%8.0%，空腹/餐前血糖5.68.3mmol/L，睡前血糖8.3~10.0mmol/L
    • 健康差：HbA1c8.0%8.5%，空腹/餐前血糖5.610.0mmol/L，睡前血糖8.3~13.9mmol/L
• 合并肝硬化患者血糖控制目标
  • 肝功能良好/轻度损伤（Child-Pugh A级）：HbA1c<7.0%，空腹血糖4.4~7.0mmol/L，非空腹血糖<10.0mmol/L，葡萄糖目标范围内时间>70%、低于目标时间<4%
  • 肝功能中度/重度损伤（Child-Pugh B/C级）：餐前及空腹血糖维持在5.5~11.0mmol/L，老年患者HbA1c放宽至<8.0%
• 降糖药物选用
  • 优先选择兼具体重管理、心肾及肝脏获益的药物：GLP-1受体激动剂、SGLT2i（恩格列净、达格列净、卡格列净）
  • 特定患者可选用噻唑烷二酮类（吡格列酮）、西格列他钠
  • 二甲双胍为超重/肥胖患者一线用药，可降低肝细胞癌风险
  • 用药前评估肾功能，eGFR<45ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹时SGLT2i慎用或减量
  • 明显肝纤维化或肝硬化患者推荐使用胰岛素

血脂管理

• 控制目标
  • 普通老年糖尿病患者：LDL-C<2.6mmol/L，甘油三酯<2.3mmol/L
  • 合并ASCVD的老年糖尿病患者：LDL-C<1.8mmol/L
  • ≥80岁、预期寿命有限或健康状态差患者可适当放宽LDL-C目标
• 降脂药物选用
  • 优先选用他汀类：可降低心血管事件、全因死亡风险，改善肝酶、延缓肝纤维化进展，降低肝细胞癌风险
  • ≥75岁或衰弱患者起始/强化他汀治疗需权衡获益与风险，监测肌病、新发糖尿病等不良反应
  • 可联用依折麦布：进一步降低LDL-C、肝酶，部分患者可改善肝脏脂肪变性
  • 贝特类用于空腹甘油三酯≥5.6mmol/L，或他汀治疗后甘油三酯仍为2.3~5.6mmol/L的ASCVD极高危人群，与他汀联用时需监测肝功能、肌酸激酶
  • PCSK9抑制剂、贝派地酸等其他降脂药暂无充足MAFLD人群临床研究证据

其他共病管理

• 需兼顾心脑血管病、糖尿病肾病/眼底病变/周围神经病变、肌少症、肝细胞癌、结直肠癌等疾病的治疗管理

管理模式

• 多学科协作团队：以老年医学科为主，联合消化内科（肝病科）、内分泌科、心血管内科、临床营养科、康复医学科、肾脏病科、眼科等学科
• 运行机制：开设共病门诊，建立社区医院与二/三级医院双向转诊机制
• 多学科数字化共管中心流程
  • 线下场景：MDT门诊开展报告解读、风险评估、健康教育、干预治疗，设置绿色通道，数据同步至综合管理云服务平台
  • 线上场景：中心管理系统集成数据查询、监测、健康宣教、科研管理功能，配套医生端数字疗法（制定方案、远程随访）、患者端数字疗法（在线咨询、预约服务）、智能硬件（动态监测、效价评估）
• 管理目标：控制MAFLD及T2DM进展，降低MASH、肝纤维化、肝硬化、肝细胞癌发生率，保护靶器官，降低心脑血管病等相关疾病风险

患者教育与自我管理

• 患者教育
  • 疾病知识宣教：讲解两种疾病协同进展风险，提升患者重视程度
  • 饮食指导：均衡饮食，保证蛋白质摄入，控制脂肪、碳水化合物，补充维生素、矿物质，增加膳食纤维，避免过度节食
  • 运动指导：每周至少150min中等强度有氧运动，每周2~3次力量训练，制定个性化方案
  • 体重管理：设定个体化减重目标，指导长期体重维持策略
  • 血糖监测指导：教授血糖仪使用方法，确定监测频率
  • 用药指导：讲解药物作用、不良反应、服药方法及注意事项
• 自我管理
  • 落实饮食、运动计划
  • 自我监测并记录体重、腰围、血压、血糖
  • 戒烟戒酒
  • 规律服药，主动报告不良反应
  • 按要求定期门诊随访